[별지 제1호 서식]

국가첨단전략산업 기업 확인 신청서
업체명		설립일
대표자		생년월일
사업자등록번호		법인등록번호
업종		주생산품
자산총계	백만원	연구개발비	백만원
영업이익	백만원	당기순이익	백만원
기업규모		분야
종업원수	총원( )명 석ㆍ박사 ( 명) 학사이하 ( 명)
실무책임자	성명		소속
직위		전자우편
전화		팩스
핸드폰		회사 홈페이지
소재지
【 국가첨단전략산업 분야 매출액 명세 】 (단위: 백만원)
매출발생 기준 연도(전년도)	기업의 총 매출액(A)
국가첨단전략산업 분야 제품명	국가첨단전략산업 분야 매출액
연번	제품명	표준산업 분류코드	HS 코드	국내매출액	수출액
1
국가첨단전략산업 분야 매출액 총계(B)		총매출액 중 국가첨단전략산업 분야 매출액 비율(B/A)	%
【 국가첨단전략산업 분야 연구·인력 개발비 명세 】 (단위: 백만원)
연구·인력개발비 발생 기준 연도(전년도)
국가첨단전략산업 분야 연구개발비(C)	총 연구개발비	국가첨단전략산업 분야 인력개발비(D)	총 인력개발비
국가첨단전략산업 분야 연구·인력개발비 총계(E=C+D)		총매출액 중 국가첨단전략산업 분야 연구·인력개발비 비율(E/A)	%
「국가첨단전략산업 경쟁력 강화 및 보호에 관한 특별조치법」 제2조제2호의 국가첨단전략산업을 영위하는 기업임을 확인받고자 다음과 같이 신청합니다. 아울러,「개인정보 보호법」제3장 제1절에 따라 첨단기업 관리를 위해 제출한 정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
산업통상자원부장관 귀하
첨부서류	1. 국가첨단전략산업과 관련된 매출액을 증명하는 서류 2. 국가첨단전략산업과 관련된 매출액 검토의견서(공인회계사, 세무사 또는 「경영지도사 및 기술지도사에 관한 법률」 제8조에 따라 등록한 경영지도사가 작성한 것을 말한다) 3. 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」 제4조의 규정에 의한 외부 감사 대상 법인은 감사보고서, 그 밖의 신청기업은「상법」제447조의 규정에 의한 재무제표 4. 국가첨단전략산업과 관련된 연구개발 등에 대한 투자금액을 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]