[서식 1]

시험예정 품목 확인서
회사명		시험예정 품목명			ex) 완구, 유아용 섬유제품 등 *법에 명시된 품목명 기재
시험예정 품목
제품사진			제품설명
- 시험의뢰 예정 품목 사진 1장			제품 설명(상세사항, 정보 등)
지원 필요성
시험비용 활용방안 작성 ex) 시험비용 지원을 통한 활용방안 설명(안전한 제품 판매를 위한 KC인증 취득, 만료된 안전확인 신고 유효기간 연장 등)
※ 「어린이제품 안전 특별법」 대상 품목이 아닐 경우 신청이 취소될 수 있으며, 허위 작성 등으로 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.
년 월 일
회사명(대표자)				(직인)
한국제품안전관리원장 귀하